对于手术后食管癌患者,第1~2年内推荐每3个月随访1次,第3~5年每6个月随访1次,此后每年随访1次。随访内容包括病史询问和体检,根据临床情况决定行血常规、血液生化(肝肾功能、蛋白、肿瘤标志物等)、内镜和上消化道造影及CT等影像学检查。如怀疑有复发转移依据病情推荐行PET-CT、MRI及骨扫描等检查,并及时转放疗及化疗。
缘起肺部磨玻璃结节患者越来越多,由于磨玻璃结节不同于以往的肺部实性结节,故而在观察和治疗方面有特殊之处。在日常工作中,我经常会遇到这样的情景:有人体检发现肺部有磨玻璃结节之后,情绪异常紧张,寝食不安,
当排查肺癌越来越受重视,筛出率逐渐增高的肺部磨玻璃病变和肺小结节便成为高频词屡屡出现,中招者众。很多患者“闻结色变”,听“影”心慌,总觉揣着一颗即将癌变的定时炸弹。究竟什么是磨玻璃、肺部小结节,又该如何理性应对呢?磨玻璃影是个不太爱闯大祸的调皮孩子,爱做迷藏。它名副其实,从CT影像片上看,如卫生间的那面磨玻璃,让人看不清内里。说起它的由来,其实归因于肺部炎症,其最初始状态是肺部炎症的增生。正常的肺上皮细胞会因为细菌感染等发生慢性炎症,在影像片下看便是一片模模糊糊的影子,有如马蜂窝。如果逐渐恢复了,就像冬天的树条一样,丝丝缕缕清晰可辨,如果进一步痊愈,就成为了头发丝样,恢复成正常肺的状态。但一部分病人,慢性炎症反复发作,变成了增生,看起来像很纯的磨玻璃影,有如卫生间新装修的磨玻璃。但时间久了,增生中会出现不按规矩出牌的狠角儿——非典型增生,它是癌变前的表现。它们中还会有一个黑社会老大,吞噬别人,犹如从乒乓球里面多出了一个土豆,这便是之前纯磨玻璃影中的实性成分。就好像洗澡时水蒸气加上浴液中的肥皂泡溅到了磨玻璃上,时间久了变干了,形成了看起来有实心的混合型磨玻璃影。不过,这个过程一般时间比较漫长,而且并没有太大的威胁性。小结节和磨玻璃有截然区别,从影像下看,一实一虚。一个是扎扎实实挡在视野前的承重墙,另一个则是模模糊糊的卫生间磨玻璃。但从形成过程上看,他俩则是前后演变的不同阶段。当磨玻璃中黑社会老大“非典型性增生”越来越多,犹如乒乓球堆里多出了的土豆逐渐取而代之成为了大部队,那么模糊就变成了结节。从杀伤力来看,由于小结节是非典型增生的集合体,因此它的破坏力更大。磨玻璃是否会发展成小结节?世界卫生组织规定的观察期限是四百天,国家卫计委定的是一年。如果观察一年,磨玻璃还存在,便根据其密度和发展的其他蛛丝马迹判断做进一步处理。胸部CT扫描是目前找出肺部磨玻璃病变和肺小结节最常用的方法。拍张片子,就能让肺小结节无处可逃,但如果要让结节原形毕露,判定其性质,可能三维重建更靠谱。癌细胞的扩散就像树根一样蔓延,一点点向四周散开。而三维重建的妙处就在于,通过不断的分解、再建,可以把在CT上显现的小结节不断分解得足够小,在不断重建中,能够很清楚的显示结节边缘、密度、边缘及其与肺裂胸膜的关系,阅片医生再来判断结节的良恶性就显得容易多了。筛出磨玻璃和小结节,最让人犹豫不决的便是如何处理。很多患者选择一“切”绝后患,切还是不切?其实,并非越早切效果越好:一来,磨玻璃和小结节发展程度较慢;二来:太小切除为手术带来很大难度,就像在棉花堆里找一块海绵或者米粒,太小了,手术中很难摸到。记住一个8mm分割线就好。8mm以下且密度没超过30的磨玻璃影,可以密切观察。8~10mm之间,密度超过30,可以做手术,也可严密观察。10mm以上磨玻璃,密度超过30,通过外科手术可以准确切除。《中国肺部结节分类、诊断与治疗指南(2016年版)》规定,直径>8mm的部分实性结节定义为高危结节,应由胸外科、肿瘤内科、呼吸科和影像医学科医师集体会诊,决定是否需要进行进一步检查(结节薄层三维重建CT扫描,薄层增强CT扫描,经皮肺穿刺活检)明确诊断、手术切除或3个月后进行CT复查。若结节3个月后没有缩小或增大时,考虑为恶性可能,建议手术切除。若结节缩小,建议6个月、12个月和24个月持续CT监测,无变化者建议长期年度CT复查,随访时间不小于3年。而实性的小结节,要么良性,要么恶性,一般来说,实性成分越多,恶性程度越大,尽早处理莫犹豫,通过排除法确诊恶性后可以尽快做。无法定性的,也可观察,一旦尺寸、密度、边缘发生变化后及时做外科手术干预。以原来的片子为基线对比,看密度变化。需要提醒的是,初次排查可做低剂量螺旋CT,而后期跟踪复查时,做普通平扫CT即可。
不少患者来胸外科门诊,诉前胸隐痛不适,曾多方就诊查不出原因,这很可能就是非特异性肋软骨炎。非特异性肋软骨炎是一种非化脓性肋软骨肿大,1921年由Tietze首先报道,故又称为Tietze病。在临床上经常遇到,好发于青壮年,女性较男性多见。主要表现为单根或多根肋软骨肿大、凸起,多见于一侧第2~4肋软骨,少数病例为双侧,偶可发生于肋弓。非特异性肋软骨炎的发病原因尚不明确,患者于起病前常有呼吸道感染病史,故有人认为本病可能与病毒感染有关。亦有人认为是由于内分泌异常引起肋软骨营养障碍所致,因此又称为营养障碍性肋软骨萎缩症。也有人认为与胸肋关节损伤有关,但病理切片观察只是肋软骨较正常粗大,故而亦有称为肋软骨增生症。【临床表现】主要表现为单根或多根肋软骨局部肋软骨轻度肿大隆起,表面光滑,皮肤正常,多见于一侧第2~4肋软骨,少数病例为双侧,偶可发生于肋弓。增大的肋软骨局部疼痛,有时较为剧烈,咳嗽、上肢活动或转身时疼痛加剧,局部有压痛,但局部皮肤及皮下组织正常。病程长短不一,多数病人疼痛可在2~3个月后逐渐缓解,但可反复发作,时轻时重,少数病人可迁延数月或数年。预后良好。【辅助检查】X线胸片,胸部CT及实验室检查无异常发现。胸部正侧位X线片对明确诊断无帮助,但可排除胸内病变、肋骨结核或骨髓炎等。【诊断】结合患者病史,局部体征,X线胸片或胸部CT检查无异常发现,可明确诊断。诊断时应与胸骨骨髓炎、肋软骨肿瘤、胸壁结核、肋骨骨折后骨痂形成相鉴别。【治疗】治疗的目的主要是缓解疼痛,一般采用对症治疗,如非甾体抗炎药(如双氯芬酸、布洛芬等),严重者可行局部利多卡因加氢化可的松封闭或于肋软骨肿大处骨膜刺孔减张等,有一定效果。一般对理疗和抗生素治疗效果不明显。若长期应用各种治疗无效,且症状较重或不能排除肿瘤可能时,可将肋软骨切除。
肺癌患者诊治后应当定期随访和进行相应检查,具体检查方法包括病史、体检、血生化和血液肿瘤标志物检查、影像学检查和内镜检查等,旨在监测疾病复发或治疗相关不良反应、评估生活质量等。手术后患者随访频率为治疗后2年内每3~6个月随访1次,2~5年内每6个月随访1次,5年后每年随访1次[1]。[参考文献][1]. 支修益, 石远凯, 于金明. 中国原发性肺癌诊疗规范(2015年版)[J] 中华肿瘤杂志, 2015, 37(1): 67-78.
1. EGFR突变阳性ⅠA期非小细胞肺癌(NSCLC)患者应该在肿瘤完全切除后定期随访,不推荐辅助治疗(1类)。2. 对于存在高危因素(如胸膜浸润、神经或血管浸润、通过气腔播散、微乳头状等)的EGFR敏感突变型ⅠB期NSCLC患者,在肿瘤完全切除后可考虑奥希替尼辅助治疗(2A类)。3. 对于EGFR突变阳性ⅡA-ⅡB期NSCLC患者,建议在肿瘤完全切除后,推荐EGFR-TKI辅助治疗【奥希替尼(1类);吉非替尼(2B类);或埃克替尼(1类)】,可联合或不联合辅助化疗。4. 对于EGFR突变阳性ⅢA期NSCLC患者,建议在肿瘤完全切除后,进行EGFR-TKI辅助治疗【奥希替尼(1类);吉非替尼(1类);埃克替尼(1类);或厄洛替尼(2A类)】,首选奥希替尼辅助治疗。可联合或不联合辅助化疗。5. TKI辅助治疗的持续时间可为24-36个月(2A类)。原文:TranslLungCancerRes,2022,11(7):1247-1267.DOI:10.21037/tlcr-22-527.
漏斗胸(Funnel chest, Pectus excavatum)是胸骨、肋软骨及一部分肋骨向脊柱凹陷形成漏斗状的一种畸形,外型特征为前胸凹陷,肩膀前伸,略带驼背及一个突出的上腹,以胸骨体剑突交界处凹陷最深,严重时胸骨最深凹陷处可以抵达脊柱。漏斗胸的原因不明,有家族倾向或伴有先天性心脏病,属渐进式病变,在出生时可能就已存在,但往往在几个月甚至几年后才愈来愈明显而被家长所发现。有人认为此畸形是由于肋骨生长不协调,下部较上部迅速,挤压胸骨向后而成;亦有认为是因膈肌纤维前面附着于胸骨体下端和剑突,在膈中心腱过短时将胸骨和剑突向后牵拉所致。【临床表现】婴儿期漏斗胸压迫症状较轻者常未被注意。有些虽有吸气性喘鸣和胸骨吸入性凹陷,但常未能检查出呼吸道阻塞的原因。患儿常体形瘦弱,不好动,易得上呼吸道感染,活动能力受到限制。用力呼气量和最大通气量明显减少。活动时出现心慌、气短和呼吸困难。漏斗胸畸形压迫心肺,心脏多数向左侧胸腔移位。体征除胸廓畸形外,常有轻度驼背、颈向前伸、圆形削肩、腹部凸出等特殊体型。年龄小的漏斗胸患者畸形往往是对称性的,随着年龄的增长,漏斗胸畸形逐渐变得不对称,胸骨往往向右侧旋转,右侧肋软骨的凹陷往往较左侧深,右侧乳腺发育较左侧差。后胸部多为平背或圆背,脊柱侧弯随年龄逐渐加重,年龄小时不易出现脊柱侧弯,青春期以后患者的脊柱侧弯较明显。由于胸廓形状的畸形,绝大多数的患者都有心理障碍,特别是大龄儿童和成年人,从表面上看患者性格内向,不爱说话,实际上有深在的心理反应,表现如特异的窘态反应,有耻辱感,社会性焦虑,工作能力受限,定向性差;对挫折和诱惑的耐受力降低;交际能力受限。严重的可出现抑郁症。因此,漏斗胸患者的心理障碍不应忽视。【辅助检查】心脏X线检查和心电图常有心脏向左移位和顺时钟方向旋转。X线侧位胸片可见下段胸骨向后凹陷,与脊柱间的距离缩短。CT图像凹陷更为确切清晰。【治疗】畸形轻者不需要特殊处理,随年龄增长多可自行矫正。畸形重者影响生长发育和呼吸、循环功能,还可造成患儿心理负担,应手术治疗。手术时机以3~5岁最佳,早期手术效果较好。常用的传统手术方法有:①.胸骨抬举术(Ravitch手术):手术原则是切断膈肌与胸骨、剑突的附着部分,充分游离胸骨和肋软骨;将所有下陷肋软骨与肋骨、胸骨的连接处切断;在胸骨柄与胸骨体交界处平面横断,抬起下陷部分,矫正整个胸廓畸形,并妥善固定。②.胸骨翻转术(Wada手术):将畸形凹陷区的胸骨连同肋软骨整块切下,翻转后重缝于原处,使凹面变为凸面,从而纠正畸形。③.带蒂胸骨翻转术:一般操作同Wada手术,但不切断胸廓内动静脉及腹直肌,这样可使胸骨在术后继续正常发育。这些传统手术方法操作复杂,创伤大、对患者打击重,前胸大切口严重影响美容,术后并发症和复发率高,越来越不被患者和医生接受。近年来,微创漏斗胸矫正术(Nuss手术)已广泛应用于临床。该手术采用侧胸壁两个小切口,在胸腔镜辅助下于畸形胸骨后置入特殊材质的矫形钢板,无需切断胸骨及肋骨,手术创伤轻,术后下床活动早、恢复快,手术后并发症少,畸形矫正效果满意率高、复发率低,对成人患者亦获得良好的效果。兰州大学第二医院胸外科自2008年开始应用Nuss手术微创矫正漏斗胸,至今累计完成漏斗胸Nuss矫正术近300例,并形成了自主特色的围手术期康复和手术流程(附图)[1],发明了相关手术器械[2],总体矫形效果优良率达95%以上,远期临床效果优良,患者满意度高。附图 漏斗胸Nuss微创矫正手术【参考文献】[1].李斌, 张建华, 苟云久, 王志强, 王成, 宋铁牛, 杨建宝. 胸腔镜辅助下Nuss手术微创矫治漏斗胸的疗效观察[J]. 中国修复重建外科杂志, 2013, 27(5): 599-602.[2].李斌. 绕肋引线钩: 中国, ZL 2012 2 0475488.X[P]. 2013-02-13.
研究背景辅助化疗可让非小细胞肺癌(NSCLC)术后患者生存获益,但因肺癌手术导致患者化疗耐受降低,部分患者不能按时进行辅助化疗。Salazar等根据NSCLC术后化疗开始时间间隔来评估患者生存率的差异,以确定辅助治疗时机与疗效之间的关系。研究方案该研究回顾性分析术后18至127天开始新辅助化疗的NSCLC患者,纳入标准为:淋巴结转移、肿瘤直径≥4cm或局部浸润。应用COX模型分析化疗开始时间与生存的关系。研究结果共纳入12473例患者(I期:3073例,25%,II期:5981例,48%,III期:3419例,27%)。术后50天开始化疗死亡率最低,术后57~127天开始化疗并不增加死亡率(HR,1.037;95%CI,0.972~1.105;P=0.27)。进一步的3976例配对COX模型比较结果提示接受延迟辅助化疗者比仅行手术者死亡率低(HR,0.664;95%CI,0.623~0.707;P<0.001)。研究结论该研究表明,辅助化疗在NSCLC术后7~18周开始仍有效。手术恢复缓慢者,术后4月开始延迟化疗仍可获益!原文:Salazar MC,Rosen JE,Wang Z,Arnold BN,Thomas DC,Herbst RS,Kim AW,Detterbeck FC,Blasberg JD,Boffa DJ.Association of delayed adjuvant chemotherapy with survival after lung cancer surgery.JAMA Oncol,2017,3(5):610-619.